Medicina: La Celiachia

Medicina: La Celiachia

antonella-iaria-dietista

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A CURA DELLA DIETISTA, DOTTORESSA ANTONELLA IARIA

La Malattia Celiaca è una enteropatia cronica autoimmune, causata da un’intolleranza al glutine, più in particolare ad una sua componente proteica, la gliadina, contenuta nel frumento ed altri cereali, di conseguenza in numerosi alimenti ad uso quotidiano come pane, pasta, biscotti e dolciumi.

L’ingestione di glutine provoca, in soggetti geneticamente predisposti, una complessa reazione immunitaria che può tradursi in lesioni della mucosa intestinale in grado di causare alterazioni dell’assorbimento. L’espressione del danno intestinale della malattia celiaca è tipicamente rappresentata dall’atrofia dei villi corredata da iperplasia delle cripte del Lieberkühn.

Essa può essere definita come una patologia di tipo multifattoriale, in cui l’intestino (sede della risposta immunitaria e, allo stesso tempo, organo bersaglio) agisce da interfaccia tra i fattori genetici e quelli ambientali, in associazione con eventuali altri cofattori ambientali.

L’assetto genetico risulta fortemente associato a geni del sistema HLA (Human Leukocyte Antigen Complex), più precisamente con i geni di HLA-DQ. La maggior parte dei pazienti trasportano una variante di DQ2 (alleli DQA1*05/DQB1*02) ed altri trasportano una variante di DQ8 (alleli DQA1*03/DQB1*0302).

Mentre l’unico fattore ambientale di innesco della malattia celiaca è l’ingestione di cereali contenenti le frazioni proteiche tossiche e/o immunogeniche, le quali costituiscono gli antigeni scatenanti la malattia.

Nei soggetti geneticamente predisposti il consumo di glutine innesca una complessa risposta immunitaria sia cellulo-mediata, avente come bersaglio ultimo la mucosa intestinale, sia umorale, evidenziata dalla produzione di autoanticorpi.

La MC può insorgere a qualunque età della vita, dall’infanzia alla senescenza, e può manifestarsi in forma classica, in forma subclinica o addirittura decorrere in maniera completamente asintomatica ( MC silente e latente).

La forma classica o tipica prevale nei bambini che giungono alla diagnosi nei primi anni di vita ed è conseguente ad un danno esteso della mucosa intestinale. La sintomatologia può insorgere già dopo pochi mesi dall’assunzione del glutine con il divezzamento ed è caratterizzata da:

ü  Diarrea cronica

ü  Arresto della crescita e/o calo ponderale

ü  Addome globoso

ü  Anemia

A questi sintomi spesso si associano dolore addominale, vomito, perdita dell’appetito (anoressia), alterazioni dell’umore (apatia o irritabilità), mutamento del carattere e, più raramente, edemi periferici per l’ipoprotinemia.

La forma atipica o subclinica si manifesta tardivamente, anche in età adulta, con sintomi sfumati, atipici, senza una chiara sintomatologia intestinale, ma con manifestazioni che interessano altri organi e apparati (sintomi extraintestinali). Anche in questa forma la mucosa intestinale è alterata.

Tra i sintomi della forma atipica si riscontrano la stipsi, il meteorismo, i dolori addominali ricorrenti ed in circa il 30-60% dei celiaci si rilevano sintomi dispeptici (sazietà precoce, senso di pienezza, fastidio epigastrico e raramente anoressia e vomito). Nei pazienti adulti si riscontrano frequentemente afte del cavo orale e nel 40% circa dei celiaci ipertranseminemia.

Abbastanza frequente è il riscontro di stanchezza cronica (astenia) e di facile stancabilità. Dolori muscolari (miopatie), dolori articolari, lesioni della mucosa orale ed alterazioni dello smalto dentario possono rappresentare l’unica manifestazione clinica di una celiachia atipica. Anche la bassa statura isolata è tipica. La depressione è l’espressione psichiatrica più frequente di malattia celiaca; disturbi del comportamento, come irritabilità sono più frequenti in età pediatrica, mentre l’ansietà e la schizofrenia sono caratteristiche dell’età adulta.

Altri sintomi extraintestinali, della forma atipica sono :

ü  Manifestazioni ostretico

ü  Manifestazioni neurologiche

ü  Manifestazioni cutanee

ü  Manifestazioni ossee

Le forme clinicamente espresse costituiscono la punta emersa dell’”iceberg”, mentre la parte “sommersa” è costituita dalle forme di MC silente o latente.

La MC silente è una condizione caratterizzata dalla presenza di alterazioni della mucosa intestinale tipiche della celiachia, in assenza di sintomi clinici.

La MC latente è una condizione in cui la malattia, pur essendo presente, non si è ancora manifestata. Si tratta di soggetti che al momento della diagnosi presentano una mucosa intestinale normale in presenza di marcatori sierologici positivi che in un altro momento della loro vita svilupperanno un’atrofia intestinale glutine-dipendente. Nella pratica clinica questa forma viene diagnosticata occasionalmente o per screening in pazienti di primo grado di celiaci. Questa categoria di pazienti non viene sottoposta a regime dietetico priva di glutine, ma monitorata nel tempo.

La MC ha una prevalenza maggiore nelle donne rispetto agli uomini, pertanto la gravidanza può essere considerata un fattore di rischio per le donne celiache non in trattamento con dieta priva di glutine tanto da evidenziare una MC latente o silente. Nell’11% delle donne la malattia può manifestarsi in concomitanza della gravidanza.

Lo spettro clinico di questa patologia è estremamente eterogeneo con quadri che vanno da drammatiche condizioni generali dovute al malassorbimento (rare), a sintomi clinici sfumati (frequenti) e spesso con assenza dei classici sintomi gastrointestinali.

A differenza di altre patologie autoimmuni, la celiachia è curabile nella quasi totalità dei casi adottando un’ alimentazione appropriata, qualora non si siano già instaurate complicanze irreversibili. I test di laboratorio sono fondamentali per l’inquadramento della MC e spesso sono in grado di individuare soggetti celiaci con segni clinici subdoli e di non facile interpretazione; permettono inoltre il monitoraggio dei pazienti in dieta priva di glutine. Fermo restando che il “gold standard” per la diagnosi della MC è rappresentato dalla biopsia, che permette la dimostrazione delle lesioni istologiche tipiche, che regrediscono dopo l’eliminazione del glutine dalla dieta, sono stati fatti molti passi avanti nella diagnosi sierologica attraverso :

Anticorpi Anti-Gliadina (AGA), Anticorpi Anti-Endomisio (EMA) e Anticorpi Antitranglutaminasi tissutale (ANTI-tTG).

La celiachia è associata a diverse malattie autoimmuni : patologie tiroidee come la tiroidite di Haschimoto, diabete mellito di tipo 1, dermatite erpetiforme, sindromi autoimmunitarie, immunodeficienze. L’insorgenza di queste complicanze è da prendere in considerazione soprattutto in quei casi in cui la diagnosi è avvenuta in età avanzata (diagnosi tardiva) e/o in cui la dieta priva di glutine non è seguita con rigore. Il linfoma intestinale a cellule T è per frequenza e gravità la più importante complicanza della malattia celiaca come pure  l’ adenocarcinoma intestinale che è un tumore di evidenza eccezionale. Entrambi hanno un’incidenza aumentata nella MC non trattata.

L’unica terapia conosciuta al momento per la cura della celiachia è un’Alimentazione rigorosamente priva di glutine da seguire per tutta la vita, perché qualunque sia l’espressione clinica, è una condizione permanente. La dieta senza glutine garantisce al celiaco una crescita, uno stato di salute e un’aspettativa di vita del tutto sovrapponibile a quella di un soggetto sano. L’importanza della dieta rigorosa è dimostrato dal fatto che l’assunzione di glutine, anche in piccole quantità (1g/die), pur in assenza di una sintomatologia clinica evidente, è in grado di provocare un danno alla mucosa enterica. Il ritorno ad una dieta libera, anche dopo anni del trattamento, determina la ricomparsa delle lesioni intestinali.

 I cereali, da eliminare, contenenti glutine (gliadina) e prolamine analoghe sono: frumento, segale, orzo, farro, kamut, triticale e spelta.

  • Farina, amido, semolino, fiocchi di cerali suddetti
  • Pasta, paste ripiene (ravioli, tortellini, lasagne, ecc.)
  • Pane comune e speciale ( multicerali, soia ecc.), pangrattato
  • Grissini, crackers, fette biscottate, pan carrè, focacce, pizza, piadina
  • Gnocchi di patate, gnocchi alla romana
  • Crusca
  • Muesli, miscele di cerali, cornflakes, riso soffiato al malto d’orzo o di frumento
  • Dolci, biscotti, torte, pasticcini, brioche, merendine, marzapane
  • Cibi infarinati ed impanati
  • Salse o condimenti addensate con farina non permessa (besciamella)
  • Pesce surgelato precotto (es. paella, surimi ecc.) o da friggere
  • Frutta disidratata infarinata (es. fichi secchi)
  • Surrogati del caffè contenenti orzo, malto d’orzo ecc.
  • Birra, whisky, vodka e alcol derivato da distillazioni di cerali vietati

In passato l’avena veniva inclusa tra i cerali vietati, ma negli ultimi anni la sua tossicità è stata messa in discussione, almeno per il soggetto celiaco adulto. Tuttavia, secondo alcuni studi in vitro, l’avena sembra essere in grado di attivare la risposta immune  nell’intestino dei celiaci; questa osservazione sembra sufficiente per richiedere altri studi prima di liberalizzare definitivamente il consumo ai soggetti celiaci. C’è, infine, il rischio che l’avena e i suoi derivati presenti in commercio, possano essere contaminati da proteine del grano.

Per quanto riguarda alimenti o ingredienti esotici, spesso d’importazione, è difficile reperire informazioni precise sulla composizione e sul processo di lavorazione; sono assolutamente da evitare: salsa di soia, seitan, couscous e bulgar (preparazioni a base di grano diffuse nella cucina africana e medio-orientale).

Oltre ad evitare i prodotti contenenti glutine, il celiaco deve porre attenzione agli alimenti “a rischio”, cioè che possono contenere tracce di glutine, difficilmente indentificabili attraverso la lettura dell’etichetta nutrizionale. Questi sono alimenti, che potrebbero essere idonei, ma di cui non è nota l’origine botanica di alcuni ingredienti oppure sono a rischio di contaminazione nelle varie fasi produttive a livello industriale.

  • Insaccati e salumi (wurstel, salsiccia,zampone, prosciutto cotto, speck, bresaola, coppa, pancetta, mortadella, salame, ecc.)
  • Ragù di carne pronto
  • Panna UHT aromatizzata e panna montata
  • Formaggi a fette, fusi, cremosi da spalmare, erborinati, a crosta fiorita
  • Yogurt alla frutta, creme, budini, dessert del commercio
  • Piatti pronti da verdura surgelata precotta, funghi surgelati
  • Patatine fritte confezionate, purè istantaneo
  • Succhi di frutta con aggiunta di fibre, marmellate, frutta candita
  • Integratori salini liquidi, the freddo, frappé
  • Cioccolata in tavolette, ripiena, crema da spalmare al cioccolato o alla nocciola, cacao in polvere, preparati per cioccolata in tazza, zucchero al velo
  • Caramelle, canditi, gelatine, confetti, gomme da masticare
  • Gelati confezionati o artigianali
  • Dadi o estratti di carne, preparati per brodo
  • Lievito chimico, lievito naturale, lievito madre, lievito acido
  • Burro o margarina light, olio di semi vari, prodotti sott’olio
  • Sughi, salse (anche di soia), maionese, senape, pasta d’acciughe

Attenzione deve essere posta anche a quei prodotti che, sebbene siano preparati con ingredienti naturalmente privi di glutine (riso, mais, grano saraceno, soia), come gallette, estrusi, farine, paste, possono essere lavorati in ambienti dove vengono manipolate farine contenenti glutine, tali da non garantire che lavorazioni precedenti, contaminanti o adiacenti a base di frumento non li contaminino.

Inoltre piccole quantità di glutine possono essere presenti in maniera occulta in prodotti insospettibili come ad esempio additivi alimentari o farmacologici, infatti la legislazione italiana impone la segnalazione degli additivi alimentari e dei farmaci contenenti glutine.

Gli obbiettivi della dieta senza glutine sono:

  • Remissione della sintomatologia clinica;
  • Normalizzazione della funzione assorbitiva e rigenerazione dei villi intestinali;
  • Prevenzione delle complicanze;
  • Fornire un adeguato apporto energetico per garantire il raggiungimento e/o il mantenimento di uno stato nutrizionale ottimale;
  • Fornire un adeguato apporto di nutrienti e micronutrienti per prevenire deficit nutrizionali e la malnutrizione per difetto o per eccesso;
  • Contribuire al controllo di eventuali disordini metabolici (ipertensione, diabete, obesità, ecc.).

 

Una dieta equilibrata priva di glutine garantisce al soggetto celiaco un buono stato nutrizionale.

A CURA DELLA DIETISTA, DOTTORESSA ANTONELLA IARIA

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